基层医院胆囊切除术的难点及对策

一、基层医院开展胆囊切除术的难点及对策（论文文献综述）

唐晓璇^[1]（2019）在《按病种收费改革对住院费用的影响研究》文中提出本文通过调查实施按病种收费改革后,青岛市三级甲等医院相同病种不同收费方式住院费用构成,分析不同支付方式下患者住院费用的差异,研究差异产生的原因;探索按病种收费对住院费用影响的具体表现,针对我国支付方式改革的进一步发展和落实提出相应的对策建议。本文选择青岛市16家三级医院按病种收费目录中发生频率比较高的胆囊结石、子宫平滑肌瘤、甲状腺良性肿瘤、腹股沟疝和老年性白内障五个住院病种,采用文献研究、专家访谈法、统计分析、比较研究等定性与定量相结合的方法,借助青岛市医保信息平台收集相关的数据信息,调取按病种收费改革实施以后2018年1月1日-6月30日之间所选病种的住院患者费用信息;运用数据处理软件SPSS 22.0对住院患者的基本信息情况进行描述性分析,运用卡方检验和秩和检验统计学方法对住院患者费用的差异和影响因素进行分析;运用比较研究法对两种支付方式下住院费用及其结构进行对比;并通过专家访谈法对医院管理人员及医务人员进行访谈,根据调查及访谈结果分析不同支付方式下患者住院费用差异及原因。研究结果显示,五个病种按项目收费组的平均住院费用均高于按病种收费组,按照费用差异从高到低的病种依次为胆囊结石、子宫平滑肌瘤、甲状腺良性肿瘤、腹股沟疝和老年性白内障,两组间的差异值从大到小依次为:7840.83元、7032.35元、6472.4元、2538.75元、1361.7元。在住院构成方面,老年性白内障患者两组间的检查费差异较大,按病种收费组的检查费比按项目收费组低630.95元;胆囊结石患者两组间的药费、其他材料费和检查费差异明显,其中按病种收费组的药费比按项目收费组低2640.79元;甲状腺良性肿瘤患者两组间的检查费、药费和手术费差异明显,其中按病种收费组的检查费比按项目收费组低2131.69元;子宫平滑肌瘤患者两组间的手术费差异较大,按病种收费组的手术费比按项目收费组低2611.6元;腹股沟疝患者两组间的检查费差异较大,按病种收费组的检查费比按项目收费组低1096.58元。住院天数方面,按病种收费组的老年性白内障、胆囊结石和腹股沟疝患者的平均住院天数集中在5天之内,甲状腺良性肿瘤和子宫平滑肌瘤患者的平均住院天数集中在6-10天。按病种收费改革有效地控制了医疗费用,五个病种的按病种收费组患者的人均住院费用低于按项目收费组;按病种收费也有效缩短了平均住院天数,按病种收费组患者的住院天数小于按项目收费组。建议可以通过规范临床路径、加强内外监管作用、合理化管控医用耗材等措施推进我国支付方式改革的发展,为医院管理部门和卫生行政部门开展工作提供新思路。

符庆胜,金雷,李涛,张旭东,朱春富,秦锡虎,吴宝强^[2]（2022）在《术中静脉注射吲哚菁绿在慢性萎缩性胆囊炎腔镜手术中的应用》文中进行了进一步梳理目的探讨术中静脉注射吲哚菁绿在慢性萎缩性胆囊炎腔镜手术中辨清肝外胆管结构的临床价值。方法回顾性分析2020年1月—2021年7月南京医科大学附属常州第二人民医院肝胆胰外科收治的110例诊断为慢性萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）的患者资料, 术前所有患者均行腹部B超检查明确诊断, 按照术中是否静脉注射吲哚菁绿将其分为实验组（n=55）和对照组（n=55）, 实验组术中经外周静脉注射吲哚菁绿5 mg, 术中吲哚菁绿荧光显影技术导航下行LC。对照组行常规LC。统计实验组胆囊管、胆总管、肝总管的显影率及显影时间, 比较两组患者的一般临床资料、辨清三管时间、手术时间、术中出血量、放置腹腔引流管及拔管时间、中转开腹及胆管损伤、术后住院时间、术后第一次复查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酰转移酶（GGT）水平、随访等结果。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示, 两组比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料以M（Q1, Q3）描述, 采用非参数检验中的Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果两组均成功实施手术, 实验组所有患者均成功显影肝总管, 54例显影胆总管, 52例可显影胆囊管, 且显影三管时间为（15.8±1.2） min。实验组中辨清三管时间、手术时间、术中出血量及放置腹腔引流管病例分别为（18.5±1.3） min、（64.0±6.8） min、（16.3±6.7） mL、43例, 对照组分别为（46.3±8.1）min、（98.7±10.5） min、（53.6±14.9） mL、55例, 实验组均明显低于对照组, 两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。实验组无中转开腹及胆管损伤病例, 对照组有1例中转开腹及1例胆管损伤病例, 两组差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后拔管时间及术后住院时间差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者术后第一次复查ALT、GGT水平分别为47（31, 75） U/L、38（19, 114） U/L, 对照组分别为62（53, 92） U/L、76（63, 96） U/L, 两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者出院后均随访3个月, 实验组无明显并发症, 对照组出院后7 d有1例患者出现少量腹腔积液。结论面对慢性萎缩性胆囊炎行LC时, 术中静脉注射吲哚菁绿显影肝外胆管有助于辨清其解剖结构避免胆管损伤, 提高手术安全性及进度的同时最大限度锻炼并提升术者水平。

陆思远^[3]（2020）在《我国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗》文中指出目的:探讨中国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗经验。方法:通过联合检索中国知网、维普数据库、万方数据库和中国生物医学文献服务系统等多家中文数据库,自建库来至2019年11月关于腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的所有文献资料,筛除不符合纳入标准的文献资料,最后保留89家单位89篇文献,共578例患者资料。使用Excel记录原始数据,SPSS 23.0进行数据分析。结果:1.有258例可明确性别,男:女=1:1.5。有29例可明确具体年龄,平均（43.0±13.5）岁。有213例可明确原发病,67.14%为慢性或萎缩性胆囊疾病。有156例可明确术中情况,76.28%的患者术程顺利或难度不大;2.43家单位中,有二级单位15家、三级单位28家,迟发性胆漏发生率分别为0.073%和0.056%。迟发性胆漏总体发生率为0.060%,经年校正发生率与手术总数间存在相关性（rs=-0.794,P=0.000）;3.有2.77%的患者可明确诱因,多为饮食相关因素;有65.74%的患者有腹痛症状,其余表现为黄疸0.69%、腹胀11.94%、腰背部疼痛0.17%、经引流管引流出胆汁0.69%、腹腔包裹性积液4.33%;4.胆漏平均诊断时间（7.89±6.21）天。60.1%的患者经B超+腹腔穿刺诊断,其次为ERCP及其联合方式22.5%、手术探查方式14.8%。有7例出现误诊,误诊率1.21%;5.有443例可明确胆漏类型,胆囊床毛细胆管漏/迷走胆管漏43.57%、胆囊管漏19.64%、副肝管漏3.16%、右肝管漏9.93%、肝总管漏13.09%、胆总管漏10.61%;6.有354例可明确胆漏原因,迷走胆管损伤50.28%,肝外主胆道热损伤35.88%,胆囊管残端缺血坏死3.95%,胆囊床毛细胆管损伤3.11%,结扎夹脱落、移位2.82%,肝外胆道变异3.95%;7.治疗方式主要为手术类治疗（37.20%）、介入类治疗（微创治疗、内镜治疗）（14.36%）、联合治疗（41.70%）（即以手术治疗、微创治疗、内镜治疗间两者或三者联合）;76.68%的胆囊床毛细胆管漏/迷走胆管漏、90.80%的胆囊管漏以手术类治疗和联合治疗为主;副肝管漏、右肝管漏、肝总管漏及胆总管漏以手术类治疗方式为主,分别为85.71%、63.64%、63.79%及55.32%;8.有418例患者已知住院时间,在手术类治疗、介入类治疗、联合治疗方式中住院时间具有统计学意义（H=11.333,P=0.003）,中位住院时间分别为12.00天、14.00天及12.60天,介入类治疗组与联合治疗组和手术类治疗组均具有统计学意义（调整后P分别为P=0.002,P=0.033）。在手术类治疗组中,住院时间在开腹与腔镜手术方式中不具有统计学意义（H=0.950,P=0.330）;联合治疗组中,住院时间在手术联合介入的治疗方式与微创联合内镜的治疗方式不具有统计学意义（H=3.602,P=0.058）。胆漏类型与治疗方式分析中,胆囊床毛细胆管漏/迷走胆管漏中三类治疗方式间具有统计学意义（H=93.280,P=0.000）,组间两两比较均具有统计学意义（调整后P均小于0.05）,平均秩次分别为97.27、123.56、43.24;胆囊管漏中三类治疗方式间具有统计学意义（H=22.065,P=0.000）,住院时间在手术类治疗组和联合治疗组间具有统计学意义（调整后P=0.000）,平均秩次分别为16.85、38.17;右肝管漏、肝总管漏中治疗方式间均不具有统计学意义（H=2.359,P=0.125;H=2.932,P=0.231）;胆总管漏中手术类治疗组、联合治疗组住院时间差异具有统计学意义（H=5.461,P=0.019）,平均秩次分别为14.68,8.32;9.有95例可明确漏口大小,平均（3.48±1.45）mm。胆漏类型与漏口大小间不具有统计学意义（H=8.017,P=0.091）,漏口大小与住院时间不存在相关性。结论:1.LC术后迟发性胆漏多发于慢性或萎缩性胆囊疾病的中年人群;2.LC术后迟发性胆漏发生率低,总体为0.060%;LC术后迟发性胆漏发生率与LC手术总数具有负相关性;3.LC术后迟发性胆漏发生原因以迷走胆管损伤及肝外主胆道热损伤为主,其余原因包括胆道缺血坏死、结扎夹脱落移位、胆囊床毛细胆管损伤、肝外胆道变异;4.LC术后迟发性胆漏的治疗方式以手术类治疗、内镜治疗、微创治疗及以上方式联合治疗为主。

朱晓伟^[4]（2019）在《公立医院改革下的S医院医师绩效评价体系研究》文中认为随着医药卫生体制改革的深入,国家提出建立现代医院管理制度,明确要求健全人力资源管理制度、财务资产管理制度和绩效考核制度。医师绩效评价考核体系作为医院管理制度的核心组成部分,其规范化、精细化、科学化变得尤为重要。本文的研究意义为遵照国家改革要求,结合医院自身特点,以“按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量取酬、按工作绩效取酬”的分配原则,设立专项绩效奖励,构建新型医师绩效评价体系,以“注重实效、体现公益”为出发点,回归公立医院公益性属性。本文通过查阅国内外相关文献和医改政策文件,归纳总结国家对医院绩效评价体系的相关要求,详细阐述了医师绩效评价所涉及的主要概念和相关理论。通过典型分析天津市S三级公立医院的绩效评价体系现状以及医改政策所带来的影响,遵照公益性导向、科学激励和预算管理原则,引入DRGs和RBRVS等方法工具,利用平衡计分卡和关键绩效指标法,构建以质量、效率、效益和满意度考评为一级指标,以院内感染发生率、门诊药占比等37项为二级指标,以科室为单位配以权重值的评价体系,并在全院范围内进行实施及反馈。最后,对医院新的医师绩效评价体系实施效果进行研究,通过前后关键数据对比得出该体系在彰显医院公益性、控制医疗费用不合理增长、提升医院质量与效率等方面均有明显效果,同时,深入分析体系依旧存在的不足之处,进而提出未来绩效评价体系继续完善的几个方面和总体方向。

曾凡刚^[5]（2019）在《腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素临床研究》文中认为目的研究腹腔镜胆囊切除术手术过程中导致中转开腹的独立危险因素,以期引起肝胆外科医师对腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素有全面深入的了解,并对独立危险因素有效掌控及积极合理地避免,一定程度上减少腹腔镜胆囊切除术中转开腹可能,增加腹腔镜手术成功率,从而减少患者手术痛苦,提高医疗质量。方法选取河北省人民医院肝胆外科2016年9月至2018年9月行胆囊切除手术患者共计648例,回顾性研究分析行腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术中转开腹在临床相关因素的差异,并对相关临床因素深入探讨,寻找腹腔镜胆囊切除术的中转开腹独立危险因素。结果行胆囊切除术患者共计648例,其中腹腔镜胆囊切除术患者623例（占比96.4%）,主治医师职称完成手术113例（占腹腔镜胆囊切除手术比18.1%）,副主任医师职称完成手术229例（占腹腔镜胆囊切除手术比例36.8%）,主任医师职称完成手术281例（占腹腔镜胆囊切除手术比例45.1%）;腹腔镜腹胆囊切除术中转开腹患者25例（占手术总比3.6%）,主治医师职称手术中中转开腹2例（占中转开腹比例8%,占同职称比1.7%）,副主任医师职称术中中转开腹6例（占中转开腹比24%,占同职称比2.5%）,主任医师职称术中中转开腹17例（占中转开腹比68%,占同职称比5.7%）,胆囊切除术中转开腹手术中胆囊三角及其周围粘连致局部解剖困难患者例数19例（占总手术比例2.93%,占中转开腹比76%）,胆囊动脉损伤致局部出血量大,手术视野不清致中转开腹患者3例（占总手术比例0.46%,占中转开腹比12%）,脏器反位致手术操作困难患者1例（占总手术比0.15%,占中转开腹比4%）,胆囊管管径小、胆囊管暴露不充分患者1例（占总手术比0.15%,占中转开腹比4%）,术中发现Mirrizi综合征患者1例（占总手术比例0.15%,占中转开腹比4%）,胆囊切除术患者单因素分析结果示冠心病或伴心律失常、中性粒细胞计数>6.3×109/L、谷丙转氨酶>40U/L、血浆白蛋白<40g/L、胆囊壁厚度>3mm、胆囊结石多发、手术时机为5-10天、合并胆总管结石、胆囊壁化脓、胆囊壁坏疽、胆囊壁水肿、胆囊壁穿孔、胆囊动脉出血、术中见胆囊重度粘连、胆囊周围解剖不清、术前5天最高体温>37.3℃、胆总管宽度>6mm及胆囊床渗血等共17项因素在中转开腹组与胆囊切除组之间存在统计学差异（P<0.05）;对其中术者职称因素进行分析,他们在行腹腔镜胆囊切除术过程中,术者职称不同,但他们中转开腹比例无明显差异（P>0.05）;多因素分析结果显示胆囊周围粘连、胆囊周围解剖不清、胆囊动脉出血、胆总管扩张>6mm、冠心病或心律失常等共计5项因素是腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素（P<0.05,OR>1）。结论1本研究结果显示,腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素分别是胆囊周围重度粘连、胆囊周围解剖不清、胆囊动脉出血、胆总管扩张>6mm、冠心病或伴心律失常。2腹腔镜胆囊切除术过程中,术者均度过“学习曲线”,不同职称手术医师中转开腹比例无显着差异,术者职称因素不是影响腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素。3术者应对影响腹腔镜胆囊切除术独立危险因素有全面了解,术前合理评估,有目的地避免独立危险因素,术中仔细操作,减少中转开腹,从而提高医疗质量。图4幅;表8个;参110篇。

二、基层医院开展胆囊切除术的难点及对策（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、基层医院开展胆囊切除术的难点及对策（论文提纲范文）

（1）按病种收费改革对住院费用的影响研究（论文提纲范文）

（3）我国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗（论文提纲范文）

（4）公立医院改革下的S医院医师绩效评价体系研究（论文提纲范文）

（5）腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素临床研究（论文提纲范文）

四、基层医院开展胆囊切除术的难点及对策（论文参考文献）

• [1]按病种收费改革对住院费用的影响研究[D]. 唐晓璇. 青岛大学, 2019(02)
• [2]术中静脉注射吲哚菁绿在慢性萎缩性胆囊炎腔镜手术中的应用[J]. 符庆胜,金雷,李涛,张旭东,朱春富,秦锡虎,吴宝强. 国际外科学杂志, 2022(01)
• [3]我国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗[D]. 陆思远. 吉林大学, 2020(08)
• [4]公立医院改革下的S医院医师绩效评价体系研究[D]. 朱晓伟. 天津财经大学, 2019(07)
• [5]腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素临床研究[D]. 曾凡刚. 华北理工大学, 2019(01)